Dette er første del av et todelt intervju.

Kort etter at Covid-19-pandemien begynte å gjøre millioner av mennesker syke begynte det å dukke opp klager på sosialmedier om post-virale syndromer, som rammet personer som hadde kommet seg etter den akutte infeksjonsfasen, og som deretter ble plukket opp i den breiere pressedekningen. Først var disse rapportene anekdotiske, men i mai 2020 skapte Elisa Perego [engelsk tekst], en arkeolog ved University College London, begrepet «Long Covid» som en emneknagg på Twitter.

Det er fortsatt ingen konsensusdefinisjon av sykdommen, på grunn av den multifaktorielle, og enda ikke fullt ut forståtte, pato-fysiologiske prosessen som forårsaker mangfoldet av symptomer assosiert med Long Covid.

Verdens helseorganisasjon (WHO) etablerte i oktober 2021 en klinisk tilstandsdefinisjon for Long Covid, basert på organisasjonens forståelse på daværende tidspunkt, og med forbehold om at det kunne bli endringer i den kliniske definisjon for å diagnostisere tilstanden, etter hvert som nytt bevismateriale kom fram om konsekvensene av Covid-19-infeksjon.

WHO skrev:

Post-Covid-19-tilstand oppstår hos personer med en historikk for sannsynlig eller bekreftet SARS-CoV-2-infeksjon, vanligvis tre måneder fra utbruddet av Covid-19, med symptomer som varer i minst to måneder og som ikke kan forklares med en alternativ diagnose. Vanlige symptomer inkluderer tretthet, kortpustethet, kognitiv dysfunksjon, men også andre, og har generelt innvirkning på personers hverdagsfunksjoner. Symptomer kan være nytt sykdomsforløp etter første bedring av en akutt Covid-19-episode, eller vedvare fra den første sykdommen. Symptomer kan også fluktuere, eller medføre tilbakefall over tid.

Helseorganisasjonene British National Institute for Health and Care Excellence (NICE), US National Institutes of Health (NIH) og Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har besørget kliniske kriterier for post-Covid-tilstander som kvalifiserer som Long Covid. CDC estimerte at 7,5 prosent av amerikanske voksne (15,6 millioner) per september 2022 opplevde vedvarende symptomer tre eller flere måneder etter deres initielle infeksjon.

En nylig publisert studie i Lancet syntetiserte det globale bevismaterialet for forekomsten av vedvarende symptomer i en generell post-Covid-populasjon, og fant at i gjennomsnitt minst 45 prosent av Covid-overlevende, uavhengig av deres kliniske sykdomsforløp, fortsatte å oppleve ett uløst symptom fire måneder seinere. Mer enn en fjerdedel klaget over vedvarende tretthet. Blant de sykehusinnlagte kohortene avslørte bildediagnostikk og lungestudier abnormiteter og nedsatt organfunksjon.

Bevismateriale for konsekvensene av Covid-infeksjoner på befolkningens helsetilstand er imidlertid fortsatt sparsomme, og en systematisk analyse og studie av de langsiktige innvirkningene av Covid-infeksjon og re-infeksjon forblir sårt tiltrengt.

I denne forbindelse har studiene utført av dr. Ziyad Al-Aly og hans kolleger, og presentert i fagfellevurderte publikasjoner, vært av avgjørende betydning for å utvikle et innblikk i Long Covid. Dr. Al-Aly er direktør for Clinical Epidemiology Center og sjef for forskningsutvikling ved Veterans Affairs St. Louis Health Care System. Deres funn understreker farene forbundet med SARS-CoV-2-infeksjon og re-infeksjon, uavhengig av vaksinasjonsstatus eller alvorlighetsgrad av den akutte sykdommen, etter bedring fra sykdommens akutte fase, spesielt hva angår skade på hjerte, lunger og nyrer, og for metabolske sykdommer, nevrologiske sequalae (ettervirkninger) og psykiske helsekonsekvenser.

I et nylig foredrag han holdt om Long Covid mintes dr. Al-Aly: «Da pandemien først rammet landet begynte vi som ei forskergruppe i St. Louis å lure på hva vi kunne gjøre, hva i helvete det var som fant sted, og deretter, hvordan gjør vi som ei gruppe forskere og medisinske forskere vår del for å adressere pandemiens utfordringer.» Han la til: «Som kliniske epidemiologer begynte vi å vurdere den beste måten vi kunne bidra til kampen mot Covid-19.»

Dr. Al-Aly forklarte at hans gruppe gikk over til å studere Covid-19. Ut av dette vokste erkjennelsen, brakt fram i dagen av en koalisjon av pasienter rammet av Long Covid, av behovet for å studere denne tilstanden. Han ble overrasket over bredden av symptomer som påvirket så mange organsystemer. Han sa: «Dette var et historisk øyeblikk i medisinens annaler, da pasienter sto fram og varslet alle oss innen vitenskapen at her er noe galt, som må undersøkes og utforskes, og ga entiteten dens benevnelse.»

Men hva er Long Covid, hva er sykdommens sanne manifestasjoner, og hvordan skal den utforskes? St. Louis-gruppa ledet av Al-Aly satte seg fore å adressere disse spørsmålene på en objektiv måte, ved å anvende databasen de hadde tilgjengelig, Veterans Affairs Health System. Gruppa publiserte 22. april 2021 sin første rapport om Long Covid i Nature, med tittelen «Høydimensjonal karakterisering av post-akutte sequelae [dvs. følgetilstander] av Covid-19.» Rapporten la fram forskernes ekstremt bekymringsfulle funn, at «etter de 30 første dagene av sykdom, foreviser personer med Covid-19 en høyere risiko for død og bruk av helseressurser.»

Dette var en av de første granskingene inn i de langtidskonsekvensene av Covid-infeksjon, og understreket farene reist for befolkningen utover bare den initielle infeksjonsfasen. Og at skaden påført av infeksjonen påvirket flere organsystemer, uavhengig av sykdommens alvorlighetsgrad, eller personenes alder. Kanskje mest fundamentalt er at rapporten konkret reiste den skadelige relasjonen mellom smittsomme sykdommer og deres potensielle konsekvenser for befolkningens helse, til tross for den ofte gjentatte og vitenskapelig ubelagte oppfatningen at barns og unge voksnes eksponering for bakterier er bra for dem.

Dr. Al-Aly aksepterte velvillig vår invitasjon til et intervju, for å diskutere hans arbeid og Covid-pandemien.

* * * *

Benjamin Mateus [BM]: God ettermiddag, dr. Al-Aly. Jeg håper du har det bare bra.

Ziyad Al-Aly [ZA]: Ja, takk. Min fornøyelse å være her.

BM: Takk for at du aksepterte intervjuet, dr. Al-Aly. Din tid er dyrbar. Jeg har flere spørsmål til deg, men først vil jeg gjerne be deg fortelle oss hvem du er, hva du gjør, og om din interesse for Long Covid.

ZA: Jeg er Ziyad Al-Aly. Jeg er en klinisk epidemiolog ved Washington University School of Medicine, og sjef for forskning og utvikling ved Veterans Affairs (VA) St. Louis Health Care System. Og jeg leder det kliniske epidemiologiske senteret her ved St. Louis VA.

Veldig tidlig i pandemien begynte vi å se rapporter fra pasienter og pasienters interessegrupper, om pasienter som utviklet ulike symptomer etter at deres akutte Covid-sykdom hadde løst seg. Klinisk så vi også folk komme tilbake med vedvarende symptomer etter det vi alle på den tiden trodde bare var en akutt infeksjon, som om den forsvant, ville forsvinne fullstendig hos de aller fleste, og ikke egentlig resultere i noen post-akutte eller kroniske sequelae[dvs. følgetilstander].

Men vi begynte å motta disse rapportene, og det satte oss i et utviklingsforløp for å forstå hva som skjedde med disse pasientene. Det førte oss til karakteriseringen Long Covid, og på et spor for å prøve å forstå de post-akutte og langsiktige konsekvensene av SARS-CoV-2-infeksjon.

BM: Historisk sett vet vi at virusinfeksjoner kan føre til post-akutte syndromer. Var det noen tanker ved begynnelsen av pandemien om at dette var en mulighet, eller var folk bare ikke klar over disse anliggendene, og ikke vurderte disse problemene? Kanskje du kan berøre disse punktene?

ZA: Selvfølgelig. Nå er det jo sånn å forstå at etterpåklokskap alltid er 20-20 [o. anm.: amerikansk uttrykk, egentlig toppscore fra synsprøver]. Nå er det helt klart for oss at mange virus i menneskets historie har resultert i langsiktige konsekvenser. Men jeg må også innrømme at vi som et medisinsk samfunn, eller fellesskapet av medisinske fagprofesjonelle og vi som har å gjøre med kroniske sykdommer og infeksjonssykdommer, generelt sett har ignorert ideen at virus kan resultere i langsiktige konsekvenser.

Da SARS-CoV-2 først rammet, jeg tror ikke dét var fremst i våre tanker. Det var i det minste ikke i fremst i mine tanker, selv om jeg visste, til og med helt tilbake til influensapandemiene i de tidlige tiårene av det 20. århundre, at influensa også resulterte i noen langsiktige konsekvenser hos noen individer som var infisert med influensaviruset. Likevel tror jeg ikke den [kliniske innsikten] var tilstrekkelig hardwired i våre tanker da pandemien rammet. Og jeg tror det virkelig er en lærdom at vi det siste århundret har ignorert den post-virale tilstanden. Så da Covid-19-pandemien rammet, da måtte vi lære alt dette på nytt [på den harde måten].

Nå, vi spoler raskt framover. Etterpåklokskap er 20-20. Men det vi i siste instans prøver å fortelle folk er at virusinfeksjoner kan føre til uønskede langsiktige helsekonsekvenser – svekkelse og helsemanifestasjon hos mennesker. Dette er en vesentlig bekymring, sammen med dødeligheten.

SARS-CoV-2 er unikt, og på samme tid ikke unikt. Det er unikt på grunn av sin nyhet på nåværende tidspunkt. Det er virkelig tidens virus. Men det er samtidig ikke unikt, i den forstand at det ikke er det eneste viruset i verden som kan føre til langsiktige sequelae. Vi måtte nesten gjenoppdage dette feltet, i etterdønningene av pandemiens første dager.

Og jeg tror en viktig lærdom å ta med seg fra dette videre framover er at vi må erkjenne at pandemier kommer til å finne sted. Det er en av livets sikkerheter. Pandemier vil fortsette å inntreffe, og det vil komme pandemier foran oss, og vi må erkjenne at pandemier ikke bare forårsaker akutte hendelser, men at de i noen tilfeller kan føre til langsiktige alvorlige manifestasjoner, som kan ha enorme konsekvenser, ikke bare for helseresultater, men potensielt for økonomien og samfunnets velvære, gitt omfanget av infeksjoner vi er vitne til.

Alt dette betyr at framover må vi tenke på hvordan vi kan lære av denne pandemien, og bli forberedt på den neste. Et nøkkeltrinn er å utvikle våre datasystemer – datasystemene våre må kunne fange opp all den informasjonen som trengs for å hjelpe oss å evaluere samfunnsbelastningen av post-akutte og langtidskonsekvenser av nye infeksjonssykdommer, og til å bygge på vår kollektive kunnskap. Våre medisinske systemer og helsesystemer må bli i stand til å håndtere konsekvensene av slike masser av skadelidende, som vi har vært vitne til. Og vår vitenskap må bli i stand til å forutse alt dette, og håndtere det mer proaktivt. Jeg mener at alle disse tingene er lærdommene vi nå må ta til oss, så vi faktisk ikke fortsetter å gjenta disse feilene.

Men, samtidig mener jeg vi også må være ærlige nok, og forstå at ingenting av dette var … jeg mener, kollektivt her i USA, eller hvilket som helst sted i verden, da pandemien rammet hadde vi det ikke på denne måten fremst og i sentrum for våre tanker.

BM: Har noen noen gang sammenlignet de post-virale syndromene mellom SARS-CoV-1 og SARS-CoV-2?

ZA: Nei, ikke så vidt jeg vet. Jeg mener at dette virkelig adresserer ditt poeng, Benjamin, det at vi ikke egentlig har investert i, eller tenkt tilstrekkelig på den post-virale tilstanden, til fullt ut å karakterisere forskjellige virus og deres langsiktige konsekvenser, og heller ikke har foretatt komparative analyser for å prøve å forstå likheter og forskjeller i de langsiktige uheldige helsekonsekvensene av forskjellige virus – de sykdomsprosessene som nå spiller seg ut.

Så, hva er konsekvensene av SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 og MERS? Hva med Ebola og post-polio? Og post-influensa? Og vi trekker ganske mange sammenligninger Covid versus influensa, men jeg må også innrømme, hva er resultatene etter fem år med Covid versus influensa? Er det noen som vet svaret? Det er ikke kjent. Se her, influensaen den har vi hatt veldig lenge, som betyr at vi burde vite disse tingene, men det gjør vi ikke. Det viruset har eksistert i mer enn hundre år, men vi har også ignorert det i mer enn hundre år.

Og som resultat, når man ignorerer noe, da har man ikke mye kunnskap om det. Så tilbake til ditt spørsmål om SARS-CoV-1 og SARS-CoV2, det er ikke mye data der ute som kan gi oss en full oversikt for en sammenlignende analyse, eller de langsiktige konsekvensene av det ene kontra det andre.

BM: Angående ME/CFS – myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome [o. anm., etter beste evne: ‘myalgisk encefalomylitt/kronisk utmattelsessyndrom’] – er det nå en bedre forståelse at dette kan være et post-viralt syndrom, som har manifestert seg i en fellesbenevnelse for denne sykdommen, med pato-fysiologiske mekanismer som er dårlig forstått?

ZA: Det er mange hypoteser om ME/CFS, som det har blitt snakket om i mer enn 30 år. Men det har vært vesentlig underfinansiert, og derfor ikke tilstrekkelig studert. Én av hypotesene om pato-biologien til ME/CFS er at tilstanden i utgangspunktet utløses ... eller at den utløsende hendelsen er en viral infeksjon.

Så, hvilket virus det er som initierer ME/CFS, det må fortsatt avklares. Men mange av disse pasientene, når de til slutt blir diagnostisert med tilstanden, når de sporer deres symptomatologi tilbake til opprinnelsen, hos mange av disse pasientene er den utløsende hendelsen en infeksjon i de øvre luftveiene, eller en slags infeksjon med feber som kanskje bare varte i noen dager, eller bare var symptomer på en hoste, litt kortpustethet og noen dager med sår hals ... det vi vanligvis klassifiserer bredt med samlebegrepet øvreluftveisinfeksjon, eller en symptomatologi som i vesentlig grad overlapper, eller det vi vanligvis refererer til som infeksjon i de øvre luftveier. Det er i det minste klart fra disse dataene at den utløsende hendelsen kan være en virusinfeksjon.

Men jeg tar også det forbehold å si at vitenskapen om dette ikke er definitiv. Identiteten til viruset er ikke fastslått. Likevel, alt dette taler til fornemmelsen vi nå snakker om, at disse entitetene kan ha en viral opprinnelse og kan klassifiseres bredt under kategorien post-viral sykdom, eller mer relevant benevnt, en infeksjon-assosiert kronisk sykdom. Dette er begrepet de fleste foretrekker å anvende. Det er forskjellige terminologier, og feltet er fortsatt i sin spede begynnelse og under utvikling, men for tiden er det mest aksepterte begrepet infeksjon-assosierte kroniske sykdommer.

Imidlertid, disse samlingene av tilstander, inkludert ME/CFS, har ikke blitt tilstrekkelig studert til at vi kan sitte og ha en samtale uten at dataene er tilgjengelige for en gjennomgang. Det korte svaret er at vi egentlig ikke vet definitivt om ME/CFS er initiert av et virus, og i så fall hvilket virus. Men det er trolig, det er hypoteser som tyder på at det kan være tilfelle.

BM: Hvilket reiser temaet som har fanget hovedstrømspressens og sosiale mediers oppmerksomhet, det vil si, den pseudo-vitenskapelige konstruksjonen om immunitetsgjeld. I tillegg tror mange mennesker, hvorvidt de er politisk reaksjonære eller kort og godt uvitende, at det å bli smittet på en eller annen måte er bra for å bygge din immunitet. Innenfor rammene av Long Covid og disse post-virale akutte syndromene, hva ville du sagt til en som reiser slike anliggender?

ZA: Javisst. Akkurat dét hører jeg ofte, og jeg hører folk si at «en forkjølelse har faktisk aldri tatt livet av noen!» Og det er sant nok at det å bli forkjølet egentlig ikke dreper noen [umiddelbart]. Men, da vil jeg vil gjerne få stille spørsmålet: «Gitt en person som blir forkjølet, i alder fra 20 til 50 år, der vedkommende pådrar seg fem forkjølelser, og så en annen person med de samme karakteristikkene som pådrar seg 20 forkjølelser, har de to samme risiko for kardiovaskulære konsekvenser eller nevrologiske konsekvenser?»

Og svaret på dét spørsmålet er at det vet vi egentlig ikke. Folk bagatelliserer infeksjoner fordi de egentlig ikke umiddelbart ser de [langsiktige] konsekvensene av infeksjoner. Dette gjelder ikke bare for SARS-CoV-2, men også for mange andre infeksjoner. Selv når vi går tilbake til den mildeste infeksjonen som folk generelt prøver å bagatellisere – forkjølelsen – så vet vi egentlig ikke hva gjentatt infeksjon betyr for en persons livsløp, selv om vi burde kunne vite. Har de som pådrar seg mer forkjølelse høyere risiko for sykdom på lengre sikt?

BM: Dette er viktige spørsmål, og ikke uvesentlige i sammenheng med pandemien.

ZA: Og jeg vil hevde, basert på noen av bevisene vi har fått fra våre studier, jeg vil faktisk framsette hypotesen at personen som får flere infeksjoner faktisk har en høyere risiko for konsekvenser på lang sikt, selv av forkjølelse.

Folk bagatelliserer disse tingene uten egentlig å vite at det er faser av infeksjon, og det kan være sant at i den akutte fasen, dersom du bare observerer i noen dager etter en infeksjon i de øvre luftveier, av en vanlig forkjølelse, og personen raskt er frisk igjen, at på overflata synes det tilsynelatende å være ingen reell skade, men vi kan ikke være sikre på langtidsinnvirkningen det vil ha for deres helse.

Vi vet egentlig ikke, men dette er det vi egentlig trenger: Mer forståelse av gjentatte infeksjoner.

Nå, med SARS-CoV-2, vet vi noe, fordi vi har gjort en del arbeid for å karakterisere disse risikoene mellom én, to eller tre gjentatte infeksjoner. Og det er tilstrekkelig klart at de som ble rammet to eller tre ganger av Covid, de får det verre sammenlignet med de med kun én tidligere infeksjon, både i akuttfasen og langtidsfasen, eller post-akutt viralfasen.

Så, jeg mener at denne forestillingen at infeksjoner gir deg immunitet, og at dét kommer til å skjerme deg, og i sin helhet vil utbalansere kostnadene av en infeksjon på lang sikt, den er for meg bisarr. Det er overforenkling, og ønsketenkning. Jeg skulle ønske det var sant – å være barn i en godteributikk, og kunne forestille seg livet slik. Det ville være fint å pådra seg en infeksjon som ville immunisere oss mot påfølgende infeksjoner, og ikke bære noen ytterligere risiko – det ville vært fantastisk, men det er rett og slett ikke tilfelle, i det minste ikke for SARS-CoV-2.

BM: Bare nok ett spørsmål langs denne linja, før vi går tilbake til noe du nevnte tidligere. Hva er den siste hypotesen rundt mekanismen til grunn for post-Covid syndrom? Er det virusets persistens? Er det dysregulering av immunitetssystemet? Er det vasculitis and micro-thrombi – ‘vaskulitt og mikro-trombi’?

ZA: Strålende spørsmål, Benjamin. Men det korte svaret er at vi fortsatt ikke vet med noen absolutt sikkerhet. Det er flere hypoteser på dette spørsmålet, og mange interessante eksperimentelle arbeider på gang, som utføres av forskere over hele verden.

Én sentral hypotese antyder ideen om viral persistens på «immunitetsprivilegerte lokaliseringer». Og når vi sier viralt persistent, betyr det ikke hele viruset, men fragmenter av viralt RNA eller proteiner som oppholder seg på immunitetsprivilegerte lokaliseringer, som provoserer fram kronisk inflammasjon [dvs. betennelse]. Den hypotesen er plausibel, men den forblir fortsatt innen feltet av en hypotese, som betyr at den fortsatt må støttes med bevis, eller må tilbakevises med bevis. Det er hva hypoteser er – ei tenkningslinje som må testes eksperimentelt og klinisk, for å validere om den er sann eller usann. Med andre ord, vi ville konkludere med at en viss hypotese ikke er gyldig basert på bevisene A, B, C, D og E.

På nåværende tidspunkt klassifiserer jeg fortsatt viral persistens under paraplyen av å være en hypotese. Og det er mange andre hypoteser som har blitt presentert. Én av dem er, som du påpekte, dysregulering av immunitetssystemet. En annen er ideen om en microbiome dysbiosis – ‘mikro-biom dysbiose’. Dette er ideen at i oss, i menneskekroppen, er det flere bakterier enn det er menneskelige celler. Og med virusinfeksjoner blir disse mikro-biomene forstyrret, og forårsaker «microbiom dysbiosis,» som deretter provoserer fram en tilstand av dårlig helse, eller sykdom. Igjen, alle disse er hypoteser.

Jeg må også få si at de ikke nødvendigvis utelukker hverandre. Ideen at det kan være immunitetsdysfunksjon utelukker ikke egentlig muligheten for at viral persistens eller mikro-biom dysbiose forårsaker kronisk inflammasjon eller en sykdomstilstand.

Når vi snakker om Long Covid, og vi har begge studert dette og tenkt dypt over det, for å kunne forstå at det egentlig ikke er én ting. I siste instans er det usannsynlig at det bare er én ting. Vi kan absolutt klassifisere det under den breie paraplyen post-akutt sykdom, eller post-viral sykdom. Det ville være korrekt. Men jeg tror vi må være motvillige til å overforenkle en slik kompleks tilstand, og gjøre det til bare én ting. Det er høyst usannsylig at det bare er én ting.

Når jeg snakker til «the lay press» [dvs. ikke fagvitenskaplige medier] presenterer jeg eksempelet med vår oppfatning av kreft for hundre år tilbake, da vi samlet alle kreftformer under én kategori – dette er en tumor-utvekst, dvs. dette er kreft – men vi vet nå at det er mer enn 800 typer maligniteter [dvs. ondartede svulstdannelser] og alle har de forskjellige genomiske signaturer, og forskjellige responser på behandling, og så videre.

I den forstand er feltet Long-Covid [og post-akutte virale syndromer] faktisk så mye i det innledende eller det embryonale stadium, i den forstand at vi til slutt, over tid, kanskje vil gjenkjenne Long Covid type A, type B og type C, med forskjellige manifestasjoner, forskjellige responser på behandling, og også forskjellige pato-fysiologi på forskjellige mekanismer, i betydningen at noe av det, kanskje type A, er drevet av viral persistens, mens type B er drevet av ‘mikro-biom dysbiose’.

Feltet er så mye i det innledende eller det embryonale stadium, at det betyr vi må ha en åpen tilnærming til det, og lære av bevismaterialet og justere vår tenkning deretter.

Fortsettelse følger.