Die Niederlande haben seit dem 1. Januar 2006 ein neues, weitgehend privates Gesundheitssystem; das alte gesetzliche wurde faktisch abgeschafft. Das neue System bringt eine finanzielle Mehrbelastung der Bevölkerung, eine schlechtere medizinische Versorgung und macht die Gesundheit zu einer Frage des Einkommens. Kernpunkte sind die Privatisierung der gesetzlichen Krankenkassen und die Einführung einer Kopfpauschale.
Die Gesundheitsreform war bereits im letzten Jahr, zu Zeiten der verhassten Koalition aus Christlich-Demokratischem-Appell (CDA), der Partei für Freiheit und Demokratie (VVD) und den Demokraten 66 (D’66) beschlossen worden. Kurz danach, im Juni 2005, lehnten die niederländischen Wähler dann die EU-Verfassung ab, ein Votum gegen die unsoziale Politik in den Niederlanden und ganz Europa. Eine wesentliche Rolle spielte dabei die bereits beschlossene nationale Gesundheitsreform. Sie trug auch maßgeblich zum Zusammenbruch der Regierungskoalition bei, die in den Meinungsumfragen tiefer gesunken war, als jede andere niederländische Regierung seit dem Zweiten Weltkrieg zuvor. Inzwischen regieren CDA und VVD mit einem Minderheitskabinett und beschließen weitere soziale Kürzungen.
Das niederländische Gesundheitssystem vor der Reform
Die niederländische Gesundheitsreform ist über die nationalen Grenzen hinaus von Bedeutung, dient sie doch auch der deutschen Regierung als Vorbild. Die niederländische Regierung zerschlug ein Versicherungssystem, das dem deutschen sehr ähnlich war: Es gab eine Trennung zwischen gesetzlichen und privaten Krankenkassen. Beschäftigte und Selbstständige, deren Einkommen unter einer bestimmten Grenze lagen, waren gesetzlich pflichtversichert, wer mehr verdiente, musste sich privat versichern.
Anders als in Deutschland waren die gesetzlichen Krankenkassen aufgeteilt in eine Kasse zur medizinischen Akutversorgung (ZFW) und eine Kasse zur Pflege- und Langzeitversicherung (AWBZ). Die Akutversicherung wurde durch einen einkommensabhängigen Beitrag von 8,45 Prozent finanziert, von dem 6,75 Prozent von den Arbeitgebern und 1,7 Prozent von den Beschäftigten eingezogen wurden. Für die Langzeitversicherung mussten (und müssen auch nach der Reform) allein die Beschäftigten aufkommen. Dafür wurden letztes Jahr 13,45 Prozent des Lohns einbehalten.
Wie in anderen Ländern auch werden die niederländischen Unternehmen seit Jahren von Steuerabgaben und gesellschaftlichen Verpflichtungen entlastet. Gleichzeitig bauen sie Arbeitsplätze ab, lassen die Löhne stagnieren und verwandeln Vollzeitarbeitsplätze in niedrig bezahlte Teilzeitarbeitsplätze. (Die Niederlande gehören zu den europäischen Ländern mit dem höchsten Anteil an Teilzeitarbeitsplätzen.) Die Folge ist eine Krise des Gesundheitssystems: DFie Krankenversicherungen schreiben rote Zahlen und die jeweilige Regierung reagiert mit Kürzungen im Leistungskatalog. Seit dem so genannten Poldermodell der 1980er Jahre geschieht dies im Konsens mit Gewerkschaften und Arbeitgeberverbänden.
Vor der Abschaffung der gesetzlichen Krankenversicherung wurde der Leistungskatalog schrittweise zusammen gestrichen. Bis Ende 2005 fielen u.a. die Anti-Baby-Pille, Brillen, die Zahnbehandlung für Erwachsene, Physiotherapien, logopädische Behandlungen und Kuren aus dem Katalog der gesetzlichen Krankenkassen.
Außerdem wurde bereits vor mehreren Jahren das Hausarztmodell eingeführt und die Bezahlung der Hausärzte auf eine Kopfpauschale von 65 Euro pro Patient umgestellt. Dementsprechend hat die Schwere des Krankheitsbildes keinen Einfluss mehr auf die Entlohnung der ärztlichen Leistung. Daneben wurde eine Positivliste für die Medikamente eingeführt, die von den Kassen übernommen wurden, und eine Deckelung der Ausgaben für das Gesundheitswesen festgesetzt.
Den Kassen wurde es zudem teilweise ermöglicht, Einzelverträge mit Ärzten und Krankenhäusern zu vereinbaren. Daneben wurde ihnen bereits seit 1989 erlaubt, von ihren Versicherten eine jährliche Zusatzpauschale von bis zu 450 Euro zu erheben. 2005 mussten die Niederländer so durchschnittlich 350 Euro zusätzlich zu den vom Lohn einbehaltenen Abgaben an ihre Krankenkasse zahlen.
Nach der Reform
Dennoch kennzeichnet die am 1. Januar 2006 in Kraft getretene Gesundheitsreform einen radikalen Schnitt im niederländischen Gesundheitssystem. Mit einem Schlag wurden die gesetzlichen Krankenkassen privatisiert. Sie operieren nun gewinnorientiert.
Eine direkte Folge der Privatisierung war eine Fusionswelle und Konzentration der Krankenversicherer auf einige wenige Großanbieter und einige kleinere, regional operierende Kassen. Neben dieser privaten Pflicht-Krankenversicherung existiert die Versicherung für chronisch Kranke und Pflegebedürftige AWBZ weiter.
Die Gesundheitsausgaben werden jetzt durch ein Mischsystem finanziert. Zur Finanzierung der AWBZ werden weiterhin 12,55 Prozent (2005 waren es 13,45 Prozent) der Löhne und Gehälter einbehalten. Dazu kommt eine gesteigerte Belastung zur Finanzierung der Akutversorgungsversicherung (ZFW).
Hier wird der größte Teil der Mittel durch eine Kopfpauschale an die Kassen abgeführt. Jeder Niederländer muss unabhängig von seinem Einkommen rund 1050 Euro pro Jahr als Prämie an die Kassen zahlen. Diese Prämie ist - vor allem für die Bezieher durchschnittlicher und niedriger Einkommen - deutlich höher als die bisherigen 1,7 Prozent des Lohns. Nach ersten Erhebungen hat das neue Gesundheitssystem für rund 20 Prozent der niederländischen Haushalte einen realen Kaufkraftverlust zur Folge.
Um die sozialen Konsequenzen der Reform zu dämpfen, wurde ein Bezuschussungssystem vereinbart. Bei Einkommen unter 25.000 Euro (bzw. 40.000 Euro bei Haushalten mit Doppelverdienern) kann ein Zuschuss von maximal 403 Euro beantragt werden. Im Staatshaushalt sind dafür 2 Milliarden Euro vorgesehen. Für Durchschnittsverdiener, die keinen Anspruch auf den vollen Zuschuss haben, kann sich die die Mehrbelastung durch die Änderungen aber auf 400 bis 500 Euro jährlich summieren.
Besserverdienende, die schon vor der Reform privat versichert waren, zahlen dagegen in Zukunft weniger.
Auch die Unternehmen werden entlastet. Statt 6,75 müssen sie nur noch 6,5 Prozent der Einkommen als Arbeitgeberanteil abführen. Gleichzeitig wurde eine Obergrenze von 1.950 Euro eingeführt, die ein Unternehmen pro Beschäftigten und Jahr maximal in das Gesundheitssystem einzahlen muss.
Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind kostenlos mitversichert. Dafür zahlt der Staat ebenfalls rund zwei Milliarden Euro aus Steuermitteln an die Versicherungen.
Die Gesundheitskosten für die arbeitende Bevölkerung steigen dennoch enorm. Neben den höheren Beiträgen für untere und mittlere Einkommensgruppen müssen auch Zusatzversorgungen für Zahnbehandlung, Sehhilfen, Kuren etc. privat versichert werden.
Das Gesundheitsministerium unter der Leitung von Hans Hoogervorst (VVD) fasste die Einschränkungen so zusammen: "Es ist jedem freigestellt, für die in diesen beiden Gesetzen (die verpflichtende private Versicherung und die weiterhin bestehende AWBZ; d. Verf.) nicht abgedeckten Versorgungsarten eine Zusatzversicherung abzuschließen, da diese Versorgungsarten als Luxus zu bezeichnen sind oder für diejenigen, die sie benötigen, leicht zu bezahlen sind." Wie "Luxusgüter" von allen Bevölkerungsschichten leicht zu bezahlen sein sollen, erklärte er nicht.
Zwar sind die Kassen verpflichtet, jeden Antragsteller unabhängig von Alter, Krankengeschichte oder sozialem Status aufzunehmen, doch bei der privaten Zusatzversorgung (wie der zahnärztlichen Behandlung) können sie Antragsteller ablehnen. Es steht den Kassen frei, die Zusatzversicherungen im Leistungsumfang und Preis völlig unkontrolliert anzubieten, womit die medizinische "Vollversorgung" sehr schnell nur für die wenigen Besserverdienenden bezahlbar sein wird.
Außerdem haben Juristen bereits darauf hingewiesen, dass die Verpflichtung, jeden Antragsteller in die Pflichtversicherung aufzunehmen, möglicherweise nicht mit EU-Recht vereinbar sei. Die Europäische Union drängt vehement auf die vollständige Marktorientierung und Privatisierung aller Dienstleistungssektoren, darunter auch Gesundheit und Bildung.
Der Druck, Kosten zu senken, wird auch auf die Ärzte, Krankenhäuser, ihre Beschäftigten und die sonstigen "Leistungserbringer" ausgeweitet: Den Kassen ist es jetzt freigestellt, mit jedem Anbieter frei Verträge und Vergütungen auf Honorarbasis auszuhandeln. Die Verpflichtung, mit jedem Anbieter Verträge abzuschließen, wurde aufgehoben. Damit sind die Kassen zumindest theoretisch in der Lage, einem Krankenhaus einen Vertragsabschluss zu verweigern, wenn dieses nicht "effiziente" und "kostengünstige" Leistungen erbringt. Einsparungen bei den Löhnen sind durch diese Regelung vorprogrammiert.
Die Vergütung der Krankenhäuser wurde auf das Fallpauschalen-System (DBC, Diagnose- und Behandlungs-Kombination) umgestellt, dass dem amerikanischen DRG (Englisch: Diagnostic related Groups, DRG) ähnelt. Die Kliniken bekommen dabei nicht mehr die tatsächlich bei der Behandlung eines Patienten anfallenden Kosten erstattet, sondern nur noch einen Durchschnittswert, der in einem Leistungskatalog festgelegt wird.
Außerdem sind mit der Einführung der Reform bereits zehn Prozent aller Fallpauschalen zwischen einem Versicherer und einer Klinik frei verhandelbar. Bis 2008 sollen alle Fallpauschalen verhandelbar sein, was den Druck auf die Kliniken erhöhen wird, die Leistungen schnell und billig zu erbringen.
Derzeit läuft ein von der Regierung initiiertes Pilotprojekt mit dem bezeichnenden Namen "Sneller Beter" (Schneller Besser). Dieses Vergütungssystem ist zwangsläufig mit einer Verschlechterung der Krankenhausversorgung verbunden.
Die Kürzungspolitik im Gesundheitsbereich hat einer jüngeren Studie zufolge bereits zu einer signifikanten Beeinträchtigung der Zahngesundheit in den einkommensschwachen Bevölkerungsschichten geführt.
Die niederländische Gesundheitsreform wälzt schon jetzt den Großteil der Finanzierung der medizinischen Versorgung auf die Bevölkerung ab. Mit den bisherigen Änderungen sind zudem die Weichen gestellt, um weitere Kürzungen im Gesundheitssystem durchzusetzen.
Genauso wie der Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung ist der Basis-Leistungskatalog der Krankenkassen der politischen Konjunktur untergeordnet. Beide können durch die jeweilige Regierung geändert werden.
Die Steuermittel für die kostenlose Mitversicherung von Kindern und Jugendlichen sowie die staatlichen Zuschüsse für 5 Millionen Niederländer (oder rund 60 Prozent aller Erwachsenen!) stehen ohnehin unter dem Diktat der zur Verfügung stehenden Haushaltsmittel. Berücksichtigt man, wie gerade die Mitte-Rechts-Koalition unter Jan Peter Balkenende (CDA) den Sozialstaat zusammengestrichen hat, um den Haushalt auszugleichen, ist offensichtlich, dass die Kürzung oder Abschaffung der Zuschüsse, aber auch das weitere Zusammenstreichen des Basis-Leistungskatalogs, nur eine Frage der Zeit sein kann.