Was wird aus dem Gesundheitssystem?
Teil 1: "Kostenexplosion" und "demografischer Wandel"
Von Lutz Köppe
27. September 2005
In Deutschland werden seit Jahren Kürzungen im Sozialsystem vorgenommen, doch der Ruf in den Medien nach einer grundlegenden Reform der Sozialsysteme und somit auch der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurde nur lauter. Vom dringend erforderlichen "Systemwechsel" ist die Rede, womit vor allem die Abkehr von der paritätischen Finanzierung gemeint ist, der gemeinsamen Finanzierung der Sozialbeiträge durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu gleichen Teilen.
Der Grund für den vehementen Angriff von Wirtschaft, Medien und Berliner Parteien auf die Sozialsysteme liegt im wachsenden Druck der internationalen Konzerne. Nahezu jedes gesellschaftliche Phänomen ist in der Gegenwart auf die eine oder andere Weise mit der Globalisierung der Produktion verbunden. Auch die hierzulande vielbeschworene "Krise der Sozialsysteme" steht mit ihr in direktem Zusammenhang. Die Möglichkeit, die Produktion kurzfristig von einem Land ins andere zu verlagern, hat die Löhne in den Industrie-Ländern in direkte Konkurrenz mit den Löhnen in den Billiglohnländern gesetzt. Nach dieser Logik muss ein Arbeiter in Deutschland heutzutage kostengünstiger arbeiten als ein Arbeiter in Lateinamerika, Afrika, Asien oder sonst wo auf der Welt.
Das Sozialsystem - genau so wie bezahlte Urlaubs-, Feier-, Krankheitstage, etc. - ist vom wirtschaftlichen Standpunkt aus gesehen nichts weiter als ein Bestandteil des Lohns, daher auch die Bezeichnung "Lohn-Nebenkosten". Jeder Euro der ins Sozialsystem fließt, ist dementsprechend ein Euro Abzug vom Profit.
Ebenso, wie dem Kapital die in China zu zahlenden Löhne bessere Gewinne eintragen, ist ihm auch das dortige Sozialsystem sympathischer. Bis Anfang der achtziger Jahre war die medizinische Versorgung in China kostenlos. Seither wurde das Gesundheitssystem mehrfach "reformiert". Heute zahlt jeder chinesische Arbeiter zwei Prozent seines Lohnes in einen Versicherungsfonds ein, der durch weitere sechs Prozent des Arbeitgebers gespeist wird. Sollte im Falle einer Krankheit die eingezahlte Summe aufgebraucht sein, trägt der Arbeiter die weiteren Kosten allein. Diese Basis-Versicherung gilt für die meisten Arbeiter. Nur in einigen chinesischen Städten wie etwa in Shanghai existieren Modelle, die eine zusätzliche Zuzahlung der Unternehmen vorsehen, um bei Schwersterkrankungen eine 80-prozentige Kostendeckung zu gewährleisten. Praktisch jedoch können die Arbeiter bei kostenintensiven Behandlungen die verbleibenden Restkosten in Höhe von 20 Prozent nicht tragen.
Von der chinesischen Landbevölkerung sind überhaupt nur 10 Prozent versichert. Die Gesundheitsausgaben pro Kopf (insgesamt, also unabhängig ob vom Unternehmer oder privat bezahlt) beliefen sich 1999 in China auf 37 Dollar. Zum Vergleich: In Deutschland liegen sie bei rund 3000 Dollar. Ist es bei solchen "Arbeitskosten" verwunderlich, dass China zu einem Magneten für das Kapital geworden ist?
Auch in Deutschland wird seit Jahren darauf hingearbeitet, für Beschäftigte nur noch eine gesetzliche "Grundsicherung" zu garantieren und den Großteil der Gesundheitsausgaben zu privatisieren. Geradezu beschwörend ziehen sich bereits in den 90er Jahren die Hinweise auf die Notwendigkeit einer grundlegenden Reform des gesamten Sozialsystems durch die Jahresgutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (SVR), einem in den 60-er Jahren per Gesetz geschaffenem Gremium zur Beratung der Bundesregierung.
Das Gutachten des Sachverständigenrats von 1996
Im Gutachten vom November 1996 zweifelt der SVR, ob das "hohe Niveau der sozialen Sicherung" beibehalten werden kann und ob dies "überhaupt wünschenswert" sei.
Anschließend stellt das Gremium seine Leitvorstellungen zur Reform der sozialen Sicherungssysteme vor.
Die "zentralen Ordnungsprinzipien" des Sozialstaates, so der SVR, seien das Solidarprinzip (Vorrang der kollektiven Vorsorge) und das Subsidiaritätsprinzip (Vorrang der Eigenvorsorge). Diese beiden Prinzipien, heißt es weiter, müssen "... in ein Verhältnis gebracht werden, das unter den veränderten Umfeldbedingungen auf Dauer tragbar ist". Um naheliegende Missverständnisse beim Leser zu vermeiden, wird erklärt: "Völlig unangemessen wäre es, dabei von sozialer Demontage’ oder Aufkündigung des sozialen Konsens’ zu reden. Es geht darum, den Sozialstaat unter stärkerer Betonung des Subsidiaritätsprinzips umzubauen..."
Auf derselben Seite erfährt der Leser: "Noch ist die Vorstellung weit verbreitet, es könnte mit kleineren Korrekturen abgehen und so, dass der einzelne von den Abstrichen wenig spürt. Wir fürchten, dass das eine Illusion ist."
"Ein Programm der sozialen Sicherungssysteme" solle sich an drei "ordnungspolitischen Grundsätzen" orientieren. Es solle stärker das "Prinzip der Äquivalenz von Beitragslast und Versicherungsschutz" zum Tragen kommen. Das "Äquivalenzprinzip" stehe, so der SVR, im Mittelpunkt der Reformüberlegungen. "Die Bürger sollten hierdurch ihre Präferenzen, gemäß ihrer Zahlungsbereitschaft und ihrer Bereitschaft auf Gegenwartskonsum zu verzichten, besser zur Geltung bringen können."
"Äquivalenz von Beitrag und Leistung" bedeutet jedoch nichts anderes, als dass der Versicherungsschutz um so besser ist, je mehr jemand zahlen will bzw. kann. Bezogen auf die Krankenversicherung bedeutet das, die Tür zur Geldbeutelmedizin noch weiter zu öffnen.
"Zweckmäßig wäre es, wenn die Arbeitnehmer als Versicherte die vollen Beiträge aufbringen würden, nach einem einmaligen Ausgleich beim Bruttolohn... Der größte Schritt bei der Verwirklichung der Beitragsäquivalenz müsste bei der Gesetzlichen Krankenversicherung getan werden, weil hier der einzelne Gesundheitsleistungen nach Bedarf in Anspruch nehmen kann, unabhängig von der Höhe der Beitragszahlungen." (Hervorhebung hinzugefügt)
Des weiteren sollen "Eigenverantwortung und Selbstvorsorge" mobilisiert werden. In der Krankenversicherung sei Eigenverantwortlichkeit nur dann erreichbar, wenn in "nennenswertem Umfang" Selbstbeteiligungen der Patienten an den Gesundheitsausgaben vorgesehen werden. Das würde "der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen verstärkt eine Nutzen-Kosten-Abwägung vorausschalten".
Hinter diesen vielen komplizierten Worten steckt das einfache Programm, dass nur der, der gut zahlen kann, auch eine gute Gesundheitsversorgung bekommen soll. Wer kein Geld hat, der muss sich mit einer Grundabsicherung begnügen.
"Als einen Weg, den Äquivalenzgedanken mit dem der Eigenverantwortlichkeit institutionell zu verzahnen, könnte erwogen werden, den jeweiligen Zweigen der Sozialversicherung die Aufgabe der obligatorischen Grundabsicherung zuzuweisen und es dem einzelnen zu überlassen, über freiwillige Zusatzversicherungen das von ihm angestrebte soziale Leistungsniveau zu erreichen." Etwas weiter heißt es dann, dass es keine objektiven Kriterien dafür gebe, was zu den Grundleistungen gehöre. Klar sei jedoch, dass der " heutige Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung... nicht tabuisiert werden" könne. (Hervorhebungen hinzugefügt)
Kostenexplosion oder sinkende Einkommen?
Um dies durchzusetzen und die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bis auf Rudimente zu schleifen, wurden insbesondere zwei "Argumente" in die Welt gesetzt, die die Notwendigkeit der "Reform" unterstreichen sollen: die "Kostenexplosion" im Gesundheitswesen und der "demografische Faktor".
In der GKV sind etwa 88 Prozent der Bevölkerung versichert, die allerdings lediglich rund 50 Prozent der gesamten Gesundheitskosten Deutschlands verursachen. Die "Kostenexplosion", von der häufig zu lesen ist, wird in seriösen Publikationen verneint, wenn nicht nur die Entwicklung der absoluten Kosten gesehen, sondern der Bezug der Gesundheitskosten zum Bruttoinlandsprodukt hergestellt wird. Die Kassenärztliche Vereinigung Berlins (KVB) vermerkt auf ihrer Website:
"Die GKV-Aufwendungen an den Gesundheitsausgaben liegen insgesamt bei rund 50 Prozent. Bezogen auf das BIP schwankte dieser Anteil zwischen 1980 und 1998 von 5,53 Prozent bis 6,18 Prozent und ist seit 1997 auf unter 6 Prozent gefallen. Anders gesagt: Über nunmehr zwei Jahrzehnte ist der Anteil der GKV-Ausgaben am BIP in Deutschland nahezu konstant geblieben."
Im Wochenbericht 7/2003 des Deutschen Institutes für Wirtschaftsforschung wird der naheliegende Schluss gezogen:
"Gerade an letzterer Größe (dem Verhältnis zwischen GKV-Ausgaben zum BIP) müsste sich eine Kostenexplosion nachweisen lassen; sie ist für den Zeitraum ab 1975 jedoch nicht erkennbar... Die Auswertung der vorliegenden Daten lässt nicht den Schluss zu, dass es zur Finanzkrise der GKV und zu den Beitragssatzsteigerungen durch eine Kostenexplosion der Gesundheitsausgaben gekommen ist."
Auch im Vergleich mit anderen entwickelten kapitalistischen Staaten sind die Gesamtkosten des deutschen Gesundheitssystems und insbesondere der Anteil der GKV daran nicht auffällig hoch.
Die "Krise" findet sich eher bei den Einnahmen der GKV und der anderen Sozialkassen. Die Einnahmen der Sozialkassen sind an die Löhne, Gehälter und Renten gebunden. Bei gleichbleibendem Beitragssatz und fallenden Lohneinkommen sinken zwangsläufig die Einnahmen der Sozialkassen. In Deutschland wie in ganz Europa ist genau dies geschehen. Die Lohnquote, das Verhältnis der Löhne zum Bruttoinlandsprodukt, sinkt seit mehr als zehn Jahren. Seit 1993 ging sie von 74,7 Prozent auf heute 69 Prozent zurück. Die Ursachen für das Abschmelzen der Lohnbasis liegen vor allem in der Zunahme der Arbeitslosigkeit und im internationalen Lohndruck.
Die registrierte Arbeitslosigkeit in Deutschland lag 1975, zum Ende des Nachkriegsbooms, bei 1.074.000. Im Jahre 2004 lag sie bei rund 4, 4 Millionen. Nach Angaben des Institutes für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung betrug die tatsächliche Arbeitslosigkeit sogar 7,04 Millionen (4.380.000 registrierte Arbeitslose, 1.790.000 in Maßnahmen, 870.000 nicht registrierte Arbeitslose). Die Mindereinnahmen der GKV und der Pflegeversicherung infolge der Arbeitslosigkeit beliefen sich 2003 auf 7,4 Mrd. Euro, wovon auf die GKV etwa 6,6 Mrd. Euro entfielen. In den Monaten November und Dezember 2003 summierten sich allein durch das Streichen von Weihnachts- und Urlaubsgeld die Einnahmeausfälle der GKV auf etwa 400 bis 500 Mio. Euro gegenüber dem vergleichbaren Vorjahreszeitraum.
Aus dieser besorgniserregenden und sich fortsetzenden Entwicklung der Lohnbasis zieht der SVR den Schluss:
"Insgesamt kommt man zu dem Ergebnis, dass die Beitragsgrundlage aller Zweige der Sozialversicherung, namentlich das Lohneinkommen, zunehmend anfällig wird, nicht nur gegenüber konjunkturellen Gegebenheiten, sondern auch gegenüber Veränderungen der allgemeinen Rahmenbedingungen. Die Konsequenz daraus sollte mit Blick auf die Gesetzliche Krankenversicherung und die Soziale Pflegeversicherung die Abkehr von dieser Beitragsgrundlage sein." (Jahresgutachten 2004/2005, Ziffer 350)
Das bisherige System zur Finanzierung der GKV hat die Tücke, dass der vom Kapital erzwungene Trend zur Lohnsenkung eine Gegenreaktion zur Erhöhung der Lohnnebenkosten auslöst. Sehen sich die Sozialkassen gezwungen, auf das Abschmelzen der Lohnbasis und den damit verbundenen Mindereinnahmen mit Beitragssatzerhöhungen zu reagieren, so steigen die Arbeitgeberanteile an den Löhnen und heben den soeben durchgesetzten Trend teilweise wieder auf. Daher die wiederholte Beschwörung der "Beitragssatzstabilität" durch die bürgerlichen Parteien. Im Jahresgutachten 1996/97des SVR wird zwar festgestellt:
"Das Postulat der Beitragssatzstabilität kann... nicht überzeugen. Es gibt kein objektives Kriterium dafür, den richtigen Beitragssatz’ administrativ festzulegen; je nachdem, wie viel den Versicherten die Gesundheitsversorgung wert ist, werden sie bereit sein, auch höhere Beiträge zu bezahlen."
Dennoch empfiehlt der SVR der Politik den "Systemwechsel", weil die Unternehmer ihren Beitragsanteil um jeden Pries senken wollen.
Das andere Schreckgespenst, das geschaffen worden ist, um zu helfen, dem Volk die Notwendigkeit der Reform plausibel zu machen, ist der "demografische Wandel". Doch der demografische Wandel war im vergangenen Jahrhundert gravierender als er in der Zukunft sein wird.
Im Jahr 1900 kamen noch 12,4 Personen zwischen 15 und 65 Jahre auf eine Person ab 65. 1950 waren es noch 6,9 und im Jahr 2000 lediglich noch 4,1. Die prognostizierte weitere Abnahme auf einen Wert von 2,0 in den nächsten fünfzig Jahren erscheint in diesem Kontext kaum noch bedrohlich. Die Produktivitätssteigerungen des 20. Jahrhunderts fingen - trotz zweier Weltkriege - die ungünstige demografische Entwicklung auf. Weshalb sollte das in der Zukunft nicht so sein? Die Menschheit befindet sich im Zeitalter einer technologischen Revolution und die damit zukünftig verbundenen Produktivitätssprünge werden jene des 20. Jahrhunderts zweifellos in den Schatten stellen.
Das Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung hält Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung von weit über 20 Prozent für das Jahr 2030 für möglich. Bis 2050 könnten die Beiträge sogar auf 30 Prozent steigen. Nehmen wir an, bereits 2030 beliefe sich der Beitragssatz der GKV auf 30 Prozent, der Arbeitgeberbeitrag somit auf 15 Prozent. Die Differenz zwischen dem heutigen Arbeitgeberanteil und dem prognostizierten käme einer Lohnsteigerung von 7,47 Prozent gleich - und dies im Zeitraum der nächsten 25 (bis 45) Jahre!
Wird fortgesetzt
